蘭州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保異地就醫(yī)有新規(guī)
大西北網(wǎng)訊 出差探親旅途中突然生病，急診、急救需要住院治療；或者經(jīng)診斷必須去異地醫(yī)療機構就醫(yī)，這些常常令人感到頭疼的事情，日前有了“松骨”良方。
2月28日，記者從蘭州市人社局獲悉，市人社局日前適當修訂了《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定》，對包括以上問題的各類情形做了詳細規(guī)定。
急診、急救七類病種參考范圍
《規(guī)定》明確，出差探親是指參保城鎮(zhèn)職工因公外出、探親、旅游期間等因急診、急救需住院治療。急診、急救病種參考范圍：
1.呼吸系統(tǒng)疾病
2.循環(huán)系統(tǒng)疾病
3.消化系統(tǒng)疾?。合莱鲅▏I血、便血、血便或黑便）、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、膽囊或膽管穿孔、嵌頓性疝或絞窄性疝、直腸脫垂；
4.代謝疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥性昏迷；
5.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性大面積腦梗塞或腦干梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、顱內(nèi)占位性病變伴發(fā)腦疝；
6.泌尿性疾病：急性腎功能衰竭、急性尿潴留；
7.患者生命體征出現(xiàn)危、重、急現(xiàn)象，需急診搶救治療的疾病。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合三種條件之一即可
轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指參保城鎮(zhèn)職工經(jīng)蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機構確定的醫(yī)療機構診斷后，符合下列條件之一，需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機構住院治療：（一）多次檢查會診，仍不能明確診斷的疑難病癥患者；（二）因病情需要做某項檢查和治療而蘭州市定點醫(yī)療機構無此項業(yè)務的；（三）病情嚴重有必要轉(zhuǎn)院搶救的患者。
蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構包括：1.甘肅省人民醫(yī)院；2.蘭州大學第一醫(yī)院；3.蘭州大學第二醫(yī)院；4.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院；5.甘肅省腫瘤醫(yī)院；6.甘肅省婦幼保健院；7.甘肅省中醫(yī)院；8.蘭州市第一人民醫(yī)院；9.蘭州市第二人民醫(yī)院（限肝病）；10.蘭州市第三人民醫(yī)院（限精神類疾病）；11.蘭州市肺科醫(yī)院（限傳染?。?。
申辦流程：轉(zhuǎn)外就醫(yī)由具有轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)療機構經(jīng)辦
具體流程：轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構檢查診斷或治療后，由經(jīng)治醫(yī)師（副高級以上職稱）填寫蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表，說明轉(zhuǎn)外就醫(yī)理由，科室主任簽字同意，經(jīng)該醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核登記簽章后，患者即可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。
醫(yī)療費用審核結算：轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用先個人自付10%
符合異地備案手續(xù)的，異地住院醫(yī)療費用按人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知（人社部發(fā)〔2016〕120號）相關規(guī)定執(zhí)行。符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，按下列類別和比例報銷。
（一）異地安置醫(yī)療費用。辦理異地安置備案的參保城鎮(zhèn)職工，住院醫(yī)療費用按蘭州市城鎮(zhèn)職工參保有關規(guī)定報銷。
?。ǘ┺D(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用。經(jīng)批準符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)并辦理了異地備案手續(xù)的，參保城鎮(zhèn)職工先個人自付10%，其余90%按蘭州市醫(yī)保相關規(guī)定報銷。
?。ㄈ┏霾?、探親等醫(yī)療費用。符合急診急救范圍的醫(yī)療費用，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關規(guī)定報銷。
?。ㄋ模┎粚儆谏鲜鋈N情況而產(chǎn)生的異地住院醫(yī)療費用，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構審定后，先個人自付30%，剩余部分按照蘭州市三級甲等醫(yī)療機構醫(yī)保報銷相關標準、比例給予報銷。
轉(zhuǎn)診醫(yī)療：原則上只限轉(zhuǎn)一家三級以上定點醫(yī)療機構
轉(zhuǎn)外就醫(yī)原則上只限轉(zhuǎn)一家三級以上綜合（或?qū)？疲┒c醫(yī)療機構，如需轉(zhuǎn)往第二家醫(yī)療機構的，需有第一家轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構出具轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)外就醫(yī)治療時限一般為1個月，最長不超過3個月。因治療需要，超過3個月的，必須有轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構出具相關證明（如因病情需要屬于完整治療體系的，可適當延長）。轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批通過后，本著處理問題連續(xù)性的原則，凡屬一個完整治療體系的轉(zhuǎn)外就醫(yī)費用，均給予轉(zhuǎn)外結算處理。
報銷時效：延期最長不能超過3個月
參保城鎮(zhèn)職工辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后，需要到市醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)，1月內(nèi)必須前往異地就醫(yī)，若超過期限須到轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構辦理延期手續(xù)，延期最長不能超過3個月，延期滿后仍未轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須重新辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。
參保城鎮(zhèn)職工異地住院醫(yī)療費用，已經(jīng)辦理了異地備案手續(xù)，并且所住醫(yī)療機構為異地直接結算的定點醫(yī)療機構的，可以直接結算。在非異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)療機構就醫(yī)，或因故無法實現(xiàn)直接結算的醫(yī)療費用，應在出院之日起3個月內(nèi)（因就醫(yī)醫(yī)療機構未及時提供報銷材料等特殊情況不超過12個月）到醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷，逾期不予報銷。
爭議處理：有異議應在1月內(nèi)提出復審申請
轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構、異地就醫(yī)參保城鎮(zhèn)職工對市醫(yī)保經(jīng)辦機構審定結果如有異議，應在1月內(nèi)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構提出復審申請。市醫(yī)保經(jīng)辦機構收到復審相關資料后，提交異地就醫(yī)復審小組研究討論，在20個工作日內(nèi)作出答復，復審結論為最終結果。
(責任編輯：張云文)
