5種住院手術(shù)治療疾病經(jīng)成本核算后確定支付標(biāo)準(zhǔn)
大西北網(wǎng)訊(記者張小燕)5月2日，甘肅省人力資源和社會保障廳、甘肅省財政廳制定印發(fā)《甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險付費總額控制管理實施方案》，《方案》規(guī)定，醫(yī)療保險付費總額控制管理主要適用于省直醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的由省直職工醫(yī)療保險基金按次均定額結(jié)算支付的住院醫(yī)療費用，該《方案》從2017年1月1日起實施。
采取復(fù)合式結(jié)算付費方式
《方案》規(guī)定，醫(yī)療保險付費總額控制管理主要適用于省直醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的由省直職工醫(yī)療保險基金按次均定額結(jié)算支付的住院醫(yī)療費用。在2016年度試點的基礎(chǔ)上，2017年開始全面推行總額控制管理，總額控制指標(biāo)執(zhí)行一年一定，逐年在上年度支付基礎(chǔ)上動態(tài)調(diào)整。
省直醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照以收定支原則，根據(jù)省直醫(yī)療保險基金收入預(yù)算情況，測算擬定年度醫(yī)療保險基金支出預(yù)算，對醫(yī)療保險基金支出中的風(fēng)險調(diào)劑金、統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)費用、特殊門診費用、健康體檢費用、年度結(jié)算平衡費用及調(diào)整費用進(jìn)行合理分配。
費用支付以定額付費為主，床日付費、病種付費為輔的復(fù)合式結(jié)算方式，其中定額付費以醫(yī)療總費用作為次均定額標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療總費用是指參保人員在一個服務(wù)單元中發(fā)生的全部醫(yī)療費用，包括醫(yī)療保險基金支付費用、自付費用和自費費用。精神疾病按床日定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
5種住院手術(shù)治療的疾病經(jīng)成本核算后確定支付標(biāo)準(zhǔn)
《方案》從總額控制指標(biāo)確定、調(diào)整系數(shù)確定、定額標(biāo)準(zhǔn)確定三方面對住院醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)做了詳細(xì)確定。
對同規(guī)模同級同類醫(yī)療機構(gòu)因歷史實際發(fā)生的醫(yī)療費水平不同而造成的基金分配不公平因素，建立同級同類醫(yī)療機構(gòu)間的費用控制競爭機制，將同級同類醫(yī)療機構(gòu)歸為同一組別，以近三年平均費用發(fā)生水平及增長率作為測算數(shù)據(jù)，參考上年度實際發(fā)生費用情況，確定統(tǒng)一的次均定額標(biāo)準(zhǔn)。
對當(dāng)年新增和年度住院低于40人次且總費用低于20萬元的醫(yī)療機構(gòu)，因總額控制指標(biāo)難以確定，不再下達(dá)總額指標(biāo)，按次均定額付費方式結(jié)算。對白內(nèi)障等5種住院手術(shù)治療的疾病，以疾病診療路徑為基礎(chǔ)，按收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本核算后，對不同等級醫(yī)療機構(gòu)確定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)。對精神類疾病，以近三年該病種實際發(fā)生費用為基礎(chǔ)測算床日費用，并參照周邊省市標(biāo)準(zhǔn)，按醫(yī)療機構(gòu)等級分別確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
對單次住院醫(yī)療費用超過次均定額標(biāo)準(zhǔn)3.5倍以上的，當(dāng)月費用結(jié)算時按該院次均定額結(jié)算，年終清算時由各試點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行申報，經(jīng)組織專家審核認(rèn)定后給予適當(dāng)補助。
每月初10個工作日內(nèi)上報上月住院病人匯總表
費用結(jié)算實行按月?lián)芨叮杲K清算的辦法。按規(guī)定各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月初10個工作日內(nèi)將上月住院病人的住院結(jié)算單、醫(yī)療費用清單及匯總表向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成費用審核并支付應(yīng)付金額的90%，剩余10%作為醫(yī)療服務(wù)保證金（預(yù)留金），于年終清算時按年度考核所得分?jǐn)?shù)進(jìn)行結(jié)算。基金撥付額按各定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基金支付比例給予支付，其中統(tǒng)籌基金與公務(wù)員醫(yī)療補助按1:1比例支付。
定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生超支或結(jié)余的，按“分段處理、風(fēng)險共擔(dān)、激勵制約”的原則實行彈性結(jié)算。超支高出總額控制指標(biāo)10%以下的部分，省直醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)各分擔(dān)50%；高出總額控制指標(biāo)10%-20%以內(nèi)的部分，省直醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分擔(dān)30%，醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)70%；高出總額控制指標(biāo)20%以上的部分，全部由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算周期內(nèi)結(jié)余的醫(yī)療費用納入年終清算。低于總額控制指標(biāo)10%以內(nèi)的部分，省直醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付結(jié)余額的70%；低于總額控制指標(biāo)10%-20%以內(nèi)的部分，省直醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付結(jié)余額的50%；低于總額控制指標(biāo)20%以下部分不予撥付。
同時，《方案》對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、人次人頭比、返院率（重復(fù)住院率）、高額住院費用病人比例等情況也做了具體規(guī)定?！ ?/div>
(責(zé)任編輯：張云文)
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