縣級醫(yī)院“吃不下”,一床難求，群眾意見大；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院“吃不飽”,資源浪費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員不滿意，怎么改變這種情況？近日召開的全國縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作現(xiàn)場會(huì)上，來自安徽天長、福建尤溪、江蘇啟東、青海互助4個(gè)示范縣（市）的改革經(jīng)驗(yàn)，讓人看到了基層醫(yī)療通過優(yōu)化結(jié)構(gòu)提升服務(wù)能力的現(xiàn)實(shí)途徑。

    縣級公立醫(yī)院，被視作農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的龍頭，能否將大部分病人留在縣里，很大程度上體現(xiàn)了一個(gè)地方的醫(yī)療水平和服務(wù)能力。然而，熟悉基層醫(yī)療的人都知道，過去縣域內(nèi)無序就醫(yī)的問題一直比較突出，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政、爭奪病人并不少見。

    解決基層醫(yī)療的這種結(jié)構(gòu)性矛盾，首先要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體，區(qū)域信息平臺(tái)，人、財(cái)、物等醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)行有效整合，從根本上改變基層各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)視對方為“競爭對手”的局面。否則，一切改革都將無從談起。從這個(gè)角度來看，無論是天長以縣域醫(yī)療服務(wù)共同體為載體，構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系，還是啟東組建醫(yī)療集團(tuán)，完善縣（市）鎮(zhèn)村一體化管理體系，讓大小醫(yī)院成為“一家人”,促上下聯(lián)動(dòng)變成“一條心”,無疑是推進(jìn)基層醫(yī)改十分重要的基礎(chǔ)保障。

    理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作這個(gè)大的脈絡(luò)，才能安放好醫(yī)院、醫(yī)生和群眾各自的利益。自2012年啟動(dòng)改革試點(diǎn)以來，相關(guān)地區(qū)已經(jīng)探索了一些配套改革，比如全面取消藥品加成，加快補(bǔ)償機(jī)制、人事薪酬制度、醫(yī)保支付制度等改革。這些改革多管齊下，不僅為老百姓帶來諸多醫(yī)改紅利，也為醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)造了更好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。一份有關(guān)2015年公立醫(yī)院改革的報(bào)告顯示，接受復(fù)評的縣（市）公立醫(yī)院藥占比下降6.2個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)務(wù)性收入提高3.3個(gè)百分點(diǎn)。一降一升，體現(xiàn)的不僅是醫(yī)院總收入向合理比例的回歸，更是基層醫(yī)改對各相關(guān)主體利益關(guān)切的精準(zhǔn)把握。

    當(dāng)前，縣級公立醫(yī)院綜合改革的頂層設(shè)計(jì)已基本完成，但還面臨著不少尚待突破的難點(diǎn)。比如，如何處理、協(xié)調(diào)醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的利益關(guān)系，以及龍頭單位和政府職能部門間的責(zé)任分配？改善村醫(yī)隊(duì)伍青黃不接、信息化建設(shè)未實(shí)現(xiàn)完全互聯(lián)互通的現(xiàn)狀，又該從何著手？如何改變“倒三角”關(guān)系，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有序下沉？有人說，哪里“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)得好，哪里醫(yī)改成效就好。解決這些問題，還是需要理清改革的脈絡(luò)，提高醫(yī)改的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，以全局視角部署后續(xù)的改革方案，不斷擴(kuò)大醫(yī)改的受益面。

    醫(yī)改涉及面廣，復(fù)雜程度高，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。在改革中理清脈絡(luò)的過程，無疑也是調(diào)整利益的過程。從各地反映的情況來看，“揀軟柿子捏”、違背醫(yī)改精神搞小動(dòng)作、甚至直接抵制醫(yī)改的情況依然存在。上面推一推，下面象征性地挪一挪，這種惰性也亟待克服。因此，要想充分發(fā)揮改革的疊加效應(yīng)，還必須進(jìn)一步厘清改革責(zé)任，防止部分人出于私利不想為、不敢為、慢作為，影響基層醫(yī)療改革的成效。

    基層醫(yī)療收益小，服務(wù)面卻很大，解決好他們的出路，是醫(yī)療改革的重要任務(wù)。只有堅(jiān)持以人民健康為中心，打好控成本、降費(fèi)用、保質(zhì)量、提效益的組合拳，形成“首診在基層、大病在縣內(nèi)、康復(fù)治療回基層”的格局，才能以科學(xué)合理的就醫(yī)秩序緩解群眾看病難、看病貴的問題。