廣州醫(yī)科大學(xué)王新華

　　

　　瘟疫是中醫(yī)對具有強(qiáng)烈傳染性并能引起流行的急性傳染病的統(tǒng)稱，2000多年以前，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱之為“五疫”，明代吳又可在《溫疫論》中總結(jié)其發(fā)病原因是感受了天地間別有的一種異氣，又稱為癘氣、雜氣、戾氣。

　　

　　盡管表述不盡相同，但歷代醫(yī)家一致認(rèn)為這一類疾病具有傳染性強(qiáng)、發(fā)病急傳變快、病狀表現(xiàn)相似、危重死亡多發(fā)的致病特點(diǎn)。并且同一種瘟疫的致病特點(diǎn)、病程演變及臨床表現(xiàn)具有高度的相似性，常呈現(xiàn)出群體性發(fā)?。灰簿褪恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》所說的“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。

　　

　　中醫(yī)診療始于“辨病”,《五十二病方》（成書于西漢）是體現(xiàn)“辨病論治”思想的現(xiàn)存最早的醫(yī)方書?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》確立了中醫(yī)辨證體系，也是中醫(yī)學(xué)“辨病論治”理論之起源。張仲景《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證與雜病診療模式，奠定了中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合治療思想的基礎(chǔ)。古代中醫(yī)學(xué)之“辨證論治”特點(diǎn)表現(xiàn)為以病為綱，以證為目。當(dāng)西風(fēng)東漸，匯通派醫(yī)家開創(chuàng)中西醫(yī)結(jié)合診療思路之后，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)臨床應(yīng)用西醫(yī)疾病診斷結(jié)合中醫(yī)辨證分型治療的病證結(jié)合模式逐漸形成。此種診療模式貌似兼取中西醫(yī)學(xué)之所長，然其忽略了對于中醫(yī)學(xué)本身早已存在的“辨病論治”內(nèi)涵的深入探討與研究應(yīng)用。

　　

　　病是指以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，對患者癥狀、體征、病因、性質(zhì)、部位及體質(zhì)進(jìn)行全面分析與辨別，作出疾病種類的診斷，它是中醫(yī)對疾病本質(zhì)的認(rèn)識［1］。證是疾病過程中對某一階段或者某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成，反映階段性的疾病本質(zhì)，不能把握疾病總體病變規(guī)律【2】。正因如此，瘟疫的防治須辨病論治與辨證論治相結(jié)合，辨病論治是主要模式在病因、病理、病位都很明確的前提下，采用專病專方目標(biāo)明確療效更有保障；辨證論治是其必要補(bǔ)充。“通治方”是實(shí)現(xiàn)辨病論治的基本途徑，通過辨病論治把握瘟疫的病因、病機(jī)及致病特點(diǎn)，針對瘟疫的核心病證，根據(jù)關(guān)鍵病因病機(jī)進(jìn)行組方，而不是局限于零散的癥狀，這種有的放矢，直中核心的針對性用藥既避免了防治重點(diǎn)的偏移，又能有效截?cái)嗖?、防止傳變、保護(hù)易感人群，還能短時間內(nèi)迅速覆蓋大量人群，也正因如此，“通治方”自古以來一直用于龐大的“病狀相似”的患病人群，以有效改善癥狀并防治病情惡化。對于少數(shù)的素體虛弱、病情較重的人群，可以在“通治方”的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證論治進(jìn)行加減，以應(yīng)對由于個體差異出現(xiàn)的復(fù)雜多變的病情。

　　

　　那么使用“通治方”治療瘟疫的理論依據(jù)是什么？是否符合新冠肺炎的辨病辨證特點(diǎn)？我們以疫情期間臨床應(yīng)用最廣，研究證據(jù)最全、同時也是“三藥三方”之一的連花清瘟為例，來解讀一下“辨病論治”在治療新冠肺炎的臨床應(yīng)用價值。

　　

　　在發(fā)病之初，及早應(yīng)用行之有效的通治方抗疫，歷代皆為首善之選。金元四大家之一的李東垣創(chuàng)制“普濟(jì)消毒飲”治療大頭瘟，世人皆稱為“仙方”。同為金元四大家的朱丹溪創(chuàng)制“人中黃丸”治療瘟疫。明代瘟疫大家吳又可創(chuàng)制“達(dá)原飲”等奇方，活人無數(shù)。近現(xiàn)代惲鐵樵用“麻杏石甘湯”治療猩紅熱，郭可明用“白虎湯”治療流行性乙型腦炎，還有中醫(yī)藥治療SARS、流感、新冠等都是使用“通治方”抗疫的成功范例【3】。使用“大鍋熬藥”以“通治方”防治瘟疫正體現(xiàn)了“辨病為先，辨證為輔”的瘟疫辨治特點(diǎn)，以連花清瘟為代表的一批抗疫“通治方”既能有效治療，也適宜預(yù)防，服用簡便，覆蓋人群廣，臨床療效顯著，成為簡便廉驗(yàn)的抗疫利器，也是中醫(yī)藥抗疫的重要傳統(tǒng)和特色。

　　

　　疫毒從口鼻而入，肺是主要受邪之處，大腸是其順傳出路。肺與大腸相表里，肺氣受抑宣降失常與大腸里氣不通相互惡化，積極使用下法有助于肺氣宣降，防止病情傳變惡化。肺主皮毛之開闔，肺氣宣降正常也能促進(jìn)疫毒從皮毛孔竅排出體外。

　　

　　《溫疫論》不僅首先認(rèn)識到瘟疫是由癘氣所致，還最早闡明了早逐客邪、急證急攻、先證用藥、截?cái)嗖?、里通表和、疫后養(yǎng)陰的原則。其中最突出的體現(xiàn)就是吳又可治瘟疫善用大黃，強(qiáng)調(diào)使用“下法”不必拘于結(jié)糞燥屎，通大便實(shí)為開門祛賊之法，是一種手段，祛邪才是目的。

　　

　　對于新冠肺炎而言，雖然致病毒株多有變異，一些感染者也有嗅覺或味覺消失等特殊癥狀，但主要癥狀表現(xiàn)基本相似?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第七版）》指出，新冠肺炎患者多表現(xiàn)出發(fā)熱、乏力、周身酸痛、咳嗽、咯痰的呼吸道癥狀，并可伴有嘔吐、惡心不食、大便不暢、納差腹脹等消化道癥狀，既有表證又有里證，符合《溫疫論》中疫邪多表里分傳的特點(diǎn)。

　　

　　對于新冠肺炎高熱、氣短、喘息等癥狀，適宜用麻杏石甘湯、銀翹散以辛涼宣泄、清肺平喘，使疫毒從衛(wèi)分、氣分而解。若疫毒傳里，出現(xiàn)高熱、咳嗽氣喘、咳痰、腹脹便秘等入里化熱、肺氣壅滯、腑氣不通之象，則適宜使用大黃泄熱攻下，使邪氣隨大便而出，實(shí)現(xiàn)通腑瀉肺、清腸安肺的目的。

　　

　　連花清瘟組方正是以麻杏石甘湯、銀翹散為基礎(chǔ)方加減而成，加用大黃可謂實(shí)得《溫疫論》先證用藥截?cái)嗖葜嬉?。其組方中的藿香，芳香化濕護(hù)脾胃，既可減輕苦寒藥所致胃部不適，也正適用于新冠肺炎病癥中所表現(xiàn)出的濕邪。而銀翹散還有辛涼救陰之功效。方中的紅景天益氣活血通脈，不僅能“治大熱、身煩熱、邪惡氣”，清解化瘀，現(xiàn)代研究證實(shí)具有提高人體免疫功能和耐缺氧能力，保護(hù)肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制肺纖維化，恰恰適用于新冠肺炎患者胸悶氣短、肺組織損傷等病理變化。

　　

　　對于苦寒藥多傷脾胃的顧慮，吳又可也早有論述，服藥后可飲用姜湯或熱稀粥以調(diào)理胃氣。而苦寒藥物有助于迅速排出邪熱瘟毒，不可不用，現(xiàn)代研究也表明金銀花、連翹、大黃、板藍(lán)根等清熱解毒攻下藥物具有抗菌、抗病毒作用。

　　

　　連花清瘟的基礎(chǔ)和臨床研究也都證實(shí)了連花清瘟組方對新冠肺炎的有效性。發(fā)表于Pharmacological  Research的基礎(chǔ)研究證實(shí)連花清瘟能抑制新冠病毒在細(xì)胞中的復(fù)制，減少細(xì)胞內(nèi)的病毒顆粒，減輕細(xì)胞損傷。而且多個網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示連花清瘟治療新冠肺炎有廣泛的物質(zhì)基礎(chǔ)和多靶起效的作用優(yōu)勢。發(fā)表于Phytomedicine的臨床研究證實(shí)連花清瘟能夠提高新冠肺炎確診患者的發(fā)熱、乏力、咳嗽癥狀消失率，縮短癥狀持續(xù)時間，提高肺部CT好轉(zhuǎn)比例和臨床治愈率，降低轉(zhuǎn)重癥比例。發(fā)表于Evidence-Based Complementaryand Alternative Medicine的臨床研究初步顯示，連花清瘟能降低新冠密接人群核酸陽性率。以上這些研究表明連花清瘟對新冠肺炎具有良好的治療作用以及潛在的預(yù)防作用優(yōu)勢，后者需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量觀察。不過需要明確的是，此預(yù)防是針對時空伴隨者或其他感染危險性高人群的治療性預(yù)防，與其他預(yù)防措施不能一概而論。