肇始于2003年那場空前嚴(yán)重的“非典”危機(jī)，直至國人依然抱怨看病難、看病貴的今天，很少有人注意到，新一輪醫(yī)改已然走過了十年歷程。

“我們這幾年的改革僅僅是在基層，占總體醫(yī)療服務(wù)不到20%。在創(chuàng)收趨利的大環(huán)境下，基層那點(diǎn)小芝麻雖然洗白了，可西瓜還在吃著膨脹劑拼命生長。”4月26日，在北大朗潤園舉辦的“中國經(jīng)濟(jì)觀察”論壇上，北大國發(fā)院教授李玲回應(yīng)了許多人的失落。

十年相與，緣分匪淺。也正是在2003年，李玲拋棄馬里蘭大學(xué)終身教職的金飯碗，成為新醫(yī)改堅(jiān)定的研究者與推動(dòng)者。

醫(yī)改十年，且爭議且前行。作為政府主導(dǎo)醫(yī)改模式的堅(jiān)定支持者，李玲主張醫(yī)療衛(wèi)生的定位是公益事業(yè)，“稍微有點(diǎn)良心的人，都不應(yīng)該把醫(yī)療作為一個(gè)賺錢的行業(yè)”。援引英國、日本等國際主流醫(yī)療體系模式，李玲直言由于國內(nèi)經(jīng)濟(jì)界“唯市場派”的影響，中國醫(yī)改鬧過不少國際笑話。截至目前，這種笑話仍在繼續(xù)，將民間資本引入公立醫(yī)院改革即是一例。

“如果說吸引民營資本擴(kuò)大供給，就去辦醫(yī)院好了，倒騰現(xiàn)有醫(yī)院干什么？民營資本也不是傻子，沒有一家愿意自己辦醫(yī)院，都是想去牟利的。把公立醫(yī)院這最后一塊蛋糕分了，能解決老百姓看病的問題嗎？”

即使民營資本自愿創(chuàng)辦醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生資源也應(yīng)嚴(yán)格規(guī)劃。“過度更可怕，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)上叫供給誘導(dǎo)需求，有多少醫(yī)生就會(huì)有多少病人，小病可以大治，沒病可以整出病來。”

在李玲看來，從安徽和三明模式的成功嘗試出發(fā)，新一輪醫(yī)改必須強(qiáng)調(diào)綜合治理，重建包含一系列政策的新制度。在此意義上，醫(yī)改為未來總體改革探路，關(guān)乎千載難逢的中國機(jī)遇能否把握。

事實(shí)上，李玲的認(rèn)識(shí)與視野也伴隨著她的研究對(duì)象不斷推進(jìn)，社會(huì)治理與民主探索亦成為題中之義。

當(dāng)記者說她應(yīng)該算左派知識(shí)分子時(shí)，李玲笑了。

“我到美國參加學(xué)術(shù)會(huì)議，同行都批我右，現(xiàn)在像我這種人變成左的了，可見我們中國人實(shí)在是右到極端了。”

頓了頓，她說“我覺得我是中國派”。

回歸醫(yī)療公益屬性

“‘非典’的發(fā)生，可能也是個(gè)必然，我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系到了非改不可的地步。”

李玲做了一組數(shù)據(jù)對(duì)比。1978年時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生的定位是福利事業(yè)，個(gè)人支付不到20%，政府支付三分之一，社會(huì)支付剩余部分。到2000年，個(gè)人支付超過60%，政府與社會(huì)支付雙雙下降，其中政府支付僅為15%。中國的醫(yī)療公平排在全球倒數(shù)第四，從當(dāng)年好的榜樣一下子變成壞的榜樣。

在確定如何改革之前，李玲認(rèn)為應(yīng)該首先弄清現(xiàn)代醫(yī)療的問題。

作為工業(yè)革命之后現(xiàn)代文明的產(chǎn)物，以西醫(yī)為主的現(xiàn)代醫(yī)療突飛猛進(jìn)，可弊端亦不斷滋生，忽略生命的整體性與自愈能力，“完全靠外部的力量，靠儀器、靠設(shè)備、靠藥物，靠手術(shù)”。造成醫(yī)療費(fèi)用越來越貴，到達(dá)經(jīng)濟(jì)難以支撐的程度。

“美國是最典型的例子，人均年醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)近9000美元，18.5%的GDP投入到醫(yī)療領(lǐng)域，1/3的人因?yàn)榭床∑飘a(chǎn)。奧巴馬為什么要推動(dòng)醫(yī)改？不改，人力成本太高，企業(yè)沒有競爭力，國家失去競爭力。”

在美國看病為什么這么貴？在李玲看來，恰恰因?yàn)槊绹容^多地利用市場機(jī)制，各種新藥、新儀器、新設(shè)備、新的檢查不停刺激，而且大量費(fèi)用發(fā)生在生命最后階段，完全沒有效率。

醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計(jì)，應(yīng)該更好地遏制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂高精尖的肆意膨脹，要能夠承擔(dān)得起，要加強(qiáng)人口健康的宏觀治理。公益體系與市場體系，前者效率差一點(diǎn)，可后者費(fèi)用太高，“最后要把國家搞垮”。

醫(yī)療最大的特殊性在于，“你的醫(yī)療，醫(yī)生做主”。關(guān)鍵在于給予醫(yī)生什么樣的激勵(lì)，與市場化激勵(lì)不同，“在公立醫(yī)療體系中，給醫(yī)生的激勵(lì)就是讓他怎樣以最少的錢給老百姓看好病”。與許多同行看法一致，李玲認(rèn)為，公立醫(yī)療體系的選擇實(shí)屬“兩害相權(quán)取其輕”。

李玲經(jīng)常拿英國舉例。作為老牌市場經(jīng)濟(jì)國家，英國采用去市場化的公立醫(yī)療體系，人均費(fèi)用只有美國1/3，人均預(yù)期壽命卻比美國高得多。英國人以此為傲，還特意在2012年倫敦奧運(yùn)會(huì)上向全球展示。日本則立法禁止盈利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人均預(yù)期壽命世界領(lǐng)先。

李玲認(rèn)為，不能單純將微觀效率作為判斷醫(yī)療體系的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在所講效率多指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微觀效率，更應(yīng)關(guān)注宏觀效率，即一國如何用較少的錢，保障老百姓的健康。

國內(nèi)一些“唯市場派”經(jīng)濟(jì)學(xué)家不了解衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的特性，將醫(yī)療類比餐飲業(yè)，鬧出不少笑話。

2007年，全球醫(yī)改專家匯聚北京，評(píng)審中國醫(yī)改方案。聽完上半場一些中國經(jīng)濟(jì)學(xué)家的“市場論”后，外國專家們坐不住了。在休息期間，他們自動(dòng)站到一起，討論完后，找到當(dāng)時(shí)的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長馬凱，“下半場開始可否給我們10分鐘，我們有幾點(diǎn)共識(shí)跟大家分享”?；镜墓沧R(shí)是，醫(yī)療是市場嚴(yán)重失靈領(lǐng)域，不能靠市場機(jī)制來解決；醫(yī)療保險(xiǎn)也是市場嚴(yán)重失靈領(lǐng)域，靠商業(yè)保險(xiǎn)從來解決不了全民覆蓋的問題；藥品是商品，不是普通商品，沒有一個(gè)國家靠市場來解決藥品的問題，必須嚴(yán)格監(jiān)管……。

“好比一記耳光，可打完了仍繼續(xù)講”，李玲有些無奈，一些大談醫(yī)改的專家連最基本的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的文章都沒有讀過。

讓她欣慰的是，2009年4月6日正式出臺(tái)的醫(yī)改方案，最終確定政府主導(dǎo)的模式，明確了醫(yī)療衛(wèi)生的公益屬性。

李玲并非反對(duì)醫(yī)療體系中的市場因素，在她看來，應(yīng)該首先保障醫(yī)療領(lǐng)域的國家隊(duì)，解決多數(shù)人的看病問題。事實(shí)上，國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域一直對(duì)市場放開，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量已超過公立醫(yī)院。

“世行的專家來中國考察一個(gè)多月后，得出的結(jié)論是，中國根本沒有真正意義上的公立醫(yī)院，一家都沒有。”正因?yàn)樵谥袊怯缘尼t(yī)院，醫(yī)患關(guān)系才變得如此緊張。

新一輪輪改革的重點(diǎn)在公立醫(yī)院，可改革的方向并不是將它們賣給民間資本。如果這樣，在李玲看來，可能會(huì)帶來中國式的次貸危機(jī)，需要引導(dǎo)的應(yīng)該是那些真正做慈善的民營資本。

“宿遷模式已經(jīng)證明是失敗的。當(dāng)年宿遷市政府將當(dāng)?shù)刈詈玫娜嗣襻t(yī)院以7000萬元賣掉，現(xiàn)在卻要花近20億元重辦公立醫(yī)院，一進(jìn)一出多大成本？”

改革需要宏觀治理

2009年出臺(tái)的醫(yī)改方案，是唯一做過頂層設(shè)計(jì)的改革，由16個(gè)相關(guān)部委共同簽發(fā)。只是，這一方案的可操作性并不強(qiáng)，只是定了目標(biāo)、原則和方向。

李玲和她的同行們?cè)_玩笑，中國醫(yī)改是“特奧會(huì)”，一群腦子不好的人在開特奧會(huì)，發(fā)令槍一響，四下亂跑，參與但不負(fù)責(zé)任。

然而，改革路徑卻可能孕育其中。

在李玲看來，從基層醫(yī)療著手的安徽模式，破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊制度，創(chuàng)立了一套包括政府辦醫(yī)制度、人事制度、分配制度、藥品招標(biāo)采購制度、財(cái)政投入制度的新制度，是綜合改革，也是宏觀治理，“像扳道岔一樣，從舊制度扳到新制度”。

這套制度中最為核心的是，明確政府辦醫(yī)機(jī)制。不僅解決事業(yè)編制與財(cái)政投入，還要定標(biāo)準(zhǔn)，定規(guī)矩，做好醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃。

其次是人事制度，改變過去“大鍋飯”的人事制度，實(shí)行競爭性人事制度，定編定崗不定人，和醫(yī)生簽訂合約，干得好才能續(xù)約。

分配制度則設(shè)立了一套選出好醫(yī)生的綜合考評(píng)體系，優(yōu)勞優(yōu)得，看他是不是為老百姓提供服務(wù)，是不是有比較好的醫(yī)術(shù)，是不是有比較高尚的醫(yī)德。

過去的藥品招標(biāo)采購其實(shí)是假招標(biāo)，“一種藥有幾百家中標(biāo)，只招一個(gè)虛價(jià)，而不給量的保障，這些廠家只得跑到醫(yī)院、醫(yī)生那公關(guān)。”

安徽采用“雙信封”模式，第一個(gè)信封實(shí)行綜合打分，先把質(zhì)量不好的藥品篩掉，第二個(gè)信封則選擇低價(jià)藥品。“一種藥只招一家，以市場換量，你還去搞什么公關(guān)？”這樣就把藥品流通領(lǐng)域虛的成分?jǐn)D掉了。

財(cái)政投入機(jī)制，通過一套復(fù)雜的激勵(lì)機(jī)制，建立了一套“好醫(yī)院”的標(biāo)準(zhǔn)。“相當(dāng)于設(shè)置了一個(gè)方盒子，在政府設(shè)定的框架里，既要給醫(yī)院積極性，也不能讓它瞎積極。”

由于實(shí)施效果良好，安徽模式很快引起高層注意，在2011年被推向全國。推廣的效果也非常好，“根據(jù)2012年做的一個(gè)全國農(nóng)村的評(píng)估，85%以上的農(nóng)民都滿意”。

面對(duì)運(yùn)行中的問題與質(zhì)疑，李玲認(rèn)為，評(píng)判一項(xiàng)改革，主要看大方向?qū)Σ粚?duì)，不是看枝節(jié)，一個(gè)制度的建立、鞏固和完善，需要相當(dāng)長的時(shí)間。

三明模式是針對(duì)縣級(jí)以上公立醫(yī)院的改革，同樣是一整套宏觀治理。改革的亮點(diǎn)集中于藥品零差率、三保統(tǒng)一、院長醫(yī)師年薪制。所謂“三保統(tǒng)一”，即全市實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)三類經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合一。

改革一年后，三明市財(cái)政負(fù)擔(dān)并未加重，省出了7億多元的醫(yī)藥費(fèi)，醫(yī)患沖突大大緩解，“病人給醫(yī)生送土特產(chǎn)，送錦旗”。

在李玲看來，政府應(yīng)該為老百姓的醫(yī)療兜底，事實(shí)證明也不難。在三明那樣要啥沒啥的窮地方，人均只要花1000元錢，就解決了老百姓看病的問題。

李玲有個(gè)信念，在與美國未來的競爭中，中國最大的優(yōu)勢在醫(yī)療衛(wèi)生。

目前，奧巴馬的醫(yī)改已基本偃旗息鼓，趨利機(jī)制依然存在，在老齡化的夾擊下，醫(yī)療將拖垮美國。與之相比，中國曾創(chuàng)立好的體系，而且這套體系的根基還在。

“現(xiàn)在全世界都病了，治療世界病需要中醫(yī)的方法，中醫(yī)背后中國文化的特點(diǎn)就是全面系統(tǒng)綜合。”

李玲認(rèn)為，應(yīng)該綜合配合，傳播養(yǎng)生文化與健康生活方式。除了2009年醫(yī)改方案所設(shè)計(jì)的，在中央臺(tái)開設(shè)健康頻道，為什么不在微信開設(shè)健康教育的公共平臺(tái)？

一次會(huì)上，李玲還批評(píng)了衛(wèi)計(jì)委的領(lǐng)導(dǎo)，“習(xí)主席出去吃包子，你們?yōu)槭裁床慌蔂I養(yǎng)師去提建議？讓他吃5個(gè)肉包子，還吃一碗炒肝，現(xiàn)在還變成習(xí)套餐，全是高脂肪，多不健康??！”

李玲認(rèn)為，中國最大的希望，在于大一統(tǒng)的社會(huì)制度+互聯(lián)網(wǎng)+中國文化，如果能對(duì)三者集成創(chuàng)新，將帶來最大的制度創(chuàng)新。

包含醫(yī)改在內(nèi)的社會(huì)保障制度改革，是未來改革的重要抓手。

以戶籍制度改革為例，李玲認(rèn)為，戶籍制度本身不是問題，問題在于背后所涉及的醫(yī)療、教育、養(yǎng)老等保障制度。未來隨著改革，統(tǒng)籌層面越來越高，全國都一樣了，戶籍又有什么關(guān)系？

一旦這樣，中國社會(huì)支離破碎、一盤散沙的現(xiàn)狀將得以改變，人心得以凝聚，社會(huì)得以重建。

在李玲看來，中國趕上了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。

“十年前，當(dāng)小布什將目標(biāo)對(duì)準(zhǔn)中國的時(shí)候，一場911，給中國解套。去年奧巴馬宣布重回亞洲，又將所有目標(biāo)對(duì)準(zhǔn)中國，現(xiàn)在來場烏克蘭危機(jī)，再次給中國解套。”

機(jī)遇目前，最大的風(fēng)險(xiǎn)在于中國頑固的習(xí)慣勢力。

“凡是西方的都是對(duì)的，凡是市場的都是對(duì)的，已經(jīng)變成新‘兩個(gè)凡是’了。”如果在上世紀(jì)80年代，中國需要一場市場的啟蒙，現(xiàn)在則需要另一場新的啟蒙。

一位中國派的再認(rèn)識(shí)

3月26日，在省部級(jí)干部醫(yī)改座談會(huì)上，國務(wù)院副總理劉延?xùn)|表示要將縣級(jí)公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)擴(kuò)大到1000個(gè)。在李玲看來，試點(diǎn)成功的關(guān)鍵在于，改革的主導(dǎo)者應(yīng)為地方政府，而不應(yīng)是醫(yī)院。

對(duì)新一輪改革，李玲仍存憂慮。醫(yī)改是綜合改革，需要一個(gè)總的指揮部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌。過去兩年，“就是在折騰民營資本，把醫(yī)改辦這個(gè)指揮部給滅了，弄到了衛(wèi)計(jì)委”，好消息是，指揮部又快回來了，但“折騰了一大圈，這是什么代價(jià)？”

“把深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組與習(xí)主席擔(dān)任組長的全面深化改革小組掛鉤，那樣才能真正理順關(guān)系。如果那樣，醫(yī)改小菜一碟。”

“真的，小菜一碟”，李玲的語氣充滿堅(jiān)定的期盼。

回國10年，李玲笑稱確實(shí)挺受折磨，折舊很快，可成就感很強(qiáng)。一方面盡了最大能力推動(dòng)社會(huì)發(fā)展，另一方面，由于長期在基層調(diào)研，李玲覺得自己的認(rèn)知能力已經(jīng)超越醫(yī)改，對(duì)世界、社會(huì)的認(rèn)知都達(dá)到了一個(gè)新的高度。

這種認(rèn)識(shí)上的升華體現(xiàn)為對(duì)中國、西方和經(jīng)濟(jì)學(xué)的再認(rèn)識(shí)。

中國三十年的發(fā)展奇跡，無法單純用市場解釋。中國的工業(yè)化是一種集成創(chuàng)新，靠著豐富的人力資本，一代人受了兩代人的苦。對(duì)中國“泛市場化”的現(xiàn)狀，應(yīng)跳出三十年來不斷的洗腦，從歷史、國際和現(xiàn)實(shí)的維度真正客觀公正地認(rèn)識(shí)歷史，認(rèn)識(shí)世界，認(rèn)識(shí)當(dāng)今中國。

在李玲看來，西方式民主正經(jīng)歷著自身的危機(jī)。民主雖然是必由之路，但對(duì)素來缺乏民主基因的中國人，可以探索出一條新路：“選事”的協(xié)商民主。未來中國治理體系的目標(biāo)是，有為的政府，有效的市場，有機(jī)的社會(huì)三者之間的有機(jī)融合。

在李玲眼里，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)日漸變成象牙塔里的數(shù)學(xué)游戲，對(duì)現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義很弱，堪稱“庸俗經(jīng)濟(jì)學(xué)”。中國的實(shí)踐已走在理論前面，亟需形成本土的經(jīng)濟(jì)學(xué)派。

“我們應(yīng)該摒棄那種左、右意識(shí)形態(tài)之爭，以長遠(yuǎn)發(fā)展為重，抓住中華民族的天賜良機(jī)，否則將是歷史的罪人”，這大概是這位中國派的最大心聲。