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日前，經(jīng)過一年多馬拉松式的社會(huì)博弈和激烈的政治談判，美國(guó)醫(yī)改方案終于在眾議院以微弱多數(shù)獲得通過，從此，在所有發(fā)達(dá)國(guó)家中惟一沒有實(shí)行全民醫(yī)保的美國(guó)終于“補(bǔ)”上了這一課。于是，人們不禁會(huì)問道：美國(guó)從此就變成福利國(guó)家了嗎？ 福利國(guó)家誕生在歐洲，集中在歐洲，改革在歐洲，甚至成為歐洲國(guó)家的代名詞，因此，福利國(guó)家具有典型的“歐洲個(gè)性”。當(dāng)然，歐洲既然是福利國(guó)家，就可以堂而皇之地將其稱為福利社會(huì)，但不能反過來，美國(guó)已成為福利社會(huì)，但不是福利國(guó)家。福利國(guó)家也好，福利社會(huì)也罷，它們的福利制度均已覆蓋了全社會(huì)，這是它們一個(gè)最大的共同特征。同時(shí)，它們之間有很多不同之處。 第一，在具有典型“歐洲個(gè)性”的歐洲式福利制度中，絕大部分福利項(xiàng)目的提供者是國(guó)家，尤其在北歐，從搖籃到墳?zāi)?，從醫(yī)院到醫(yī)生，幾乎所有福利項(xiàng)目的提供者均為國(guó)家，即使在自治互助型福利制度中，例如西歐的法國(guó)、德國(guó)和奧地利等，盡管提供福利服務(wù)的機(jī)構(gòu)不是國(guó)家公共部門，國(guó)家并沒有親力親為，但其私法地位與公共服務(wù)目標(biāo)相結(jié)合的特殊法律地位決定了它只是公共部門的一個(gè)延伸機(jī)構(gòu)而已，從嬰兒到老人的所有社會(huì)成員均以國(guó)民資格為惟一條件而“自動(dòng)”成為受益人。與“歐洲個(gè)性”相對(duì)應(yīng)的“美國(guó)精神”則恰恰相反，由國(guó)家提供的醫(yī)療保障制度僅僅覆蓋了總?cè)丝诘?/3（僅為兒童和老年人），2/3（勞動(dòng)人口）則完全由市場(chǎng)機(jī)制下的保險(xiǎn)公司予以提供并覆蓋，他們必須以“購(gòu)買”的方式才能參保并成為受益人。本來，奧巴馬在一年半之前參加競(jìng)選時(shí)拋出來的醫(yī)改方案是擴(kuò)大國(guó)家舉辦的“老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，將其本來覆蓋的4500萬人擴(kuò)大到?jīng)]有任何醫(yī)保的那4000萬人，這意味著奧巴馬的改革思路是擴(kuò)大公共職能范圍，提高國(guó)家干預(yù)力度。但是，奧巴馬遇到了“美國(guó)精神”的堅(jiān)決反對(duì)，最終以相互妥協(xié)為結(jié)局：奧巴馬摒棄了擴(kuò)大國(guó)家干預(yù)的傳統(tǒng)思路，而是沿用目前1.4億勞動(dòng)人口到保險(xiǎn)公司購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)化思路，如果有人不去購(gòu)買，就將受到一定的經(jīng)濟(jì)懲處，罰款了事。于是，各州建立的“健康交易所”便應(yīng)運(yùn)而生，由此將成為美國(guó)福利社會(huì)的一道特有景觀。 第二，歐洲式福利國(guó)家的融資渠道主要來自稅收。于是，歐洲福利國(guó)家大廈內(nèi)任何人均實(shí)行統(tǒng)一的免費(fèi)醫(yī)療待遇水平，與工資收入水平和納稅多少?zèng)]有任何關(guān)系，國(guó)家財(cái)政兜底，且年年進(jìn)行較大規(guī)模的轉(zhuǎn)移支付，財(cái)政負(fù)擔(dān)日益沉重。相比之下，美國(guó)式福利社會(huì)的融資渠道主要是個(gè)人和企業(yè)雙方共同繳費(fèi)，進(jìn)入企業(yè)成本，醫(yī)療待遇水平的高低與購(gòu)買產(chǎn)品的品種與多寡具有高度相關(guān)性。一般來說，多繳費(fèi)，福利待遇就高，都購(gòu)買，福利待遇就好。例如，一個(gè)企業(yè)從兩個(gè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買多個(gè)產(chǎn)品。于是，美國(guó)福利社會(huì)的本質(zhì)是一個(gè)資金自我平衡和自我循環(huán)的擴(kuò)大到全國(guó)范圍的“保險(xiǎn)公司”機(jī)制。美國(guó)建立全民醫(yī)保之后的唯一區(qū)別在于，任何企業(yè)主不得以任何借口不給雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則，將面臨重罰。 第三，歐洲福利國(guó)家的稅收遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)福利社會(huì)的稅收水平。歐洲式福利國(guó)家的高福利必然導(dǎo)致高稅收，高稅收是支撐福利大廈的命脈，而美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)本來就屬于私人部門（除老年和貧困群體以外），此次醫(yī)改的覆蓋面采取的是鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的方式，并沒有采取擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的方式，因此，其結(jié)果并沒有大幅提高全國(guó)個(gè)人所得稅收的水平。于是，在歐美之間便出現(xiàn)兩個(gè)明顯區(qū)別。一是歐洲福利國(guó)家的稅收水平非常高，而美國(guó)福利社會(huì)的則較低：最高的意大利為64%，德國(guó)和法國(guó)均為59%，加拿大52%。相比之下，美國(guó)的稅率僅為40%，在發(fā)達(dá)國(guó)家中屬于低水平行列。二是由于福利剛性等原因，歐洲福利國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)日益沉重，不堪重負(fù)，且效率越來越低下。迫于財(cái)政壓力，歐洲福利國(guó)家不得不提高稅負(fù)水平。在1970-1974年，意大利的稅負(fù)水平僅為41%，德國(guó)52%，法國(guó)49%，加拿大44%；而美國(guó)1970-1974年的稅負(fù)水平則與目前一樣，仍為40%，幾十年來始終沒有提高，比較穩(wěn)定。 第四，歐洲福利國(guó)家稅收水平高企不下，除提高稅負(fù)水平以外，還不得不大幅削減福利水平，為福利國(guó)家“減肥”。20世紀(jì)80年代以來，歐洲福利國(guó)家“瘦身”改革運(yùn)動(dòng)風(fēng)起云涌，改革力度很大。有些國(guó)家改革效果較好，例如，英國(guó)和瑞典等國(guó)家自20世紀(jì)80年代以來實(shí)行的多次改革均達(dá)成廣泛的社會(huì)共識(shí)，效果較好，成為改革的典范。但在很多國(guó)家，福利改革則頻頻引發(fā)社會(huì)的廣泛抵制，甚至引發(fā)大規(guī)模游行示威和社會(huì)騷亂，在法國(guó)等國(guó)家還出現(xiàn)街頭政治和街頭對(duì)壘，導(dǎo)致兩屆總理黯然下臺(tái)。但在福利社會(huì)的美國(guó)，由于福利水平適中，福利項(xiàng)目來源的多樣化和福利制度市場(chǎng)化程度都比較高，“瘦身”改革不是很多，改革比較順利，例如，僅有1996年福利改革得到廣泛支持，沒有引發(fā)任何社會(huì)抵觸情緒，甚至，戰(zhàn)后以來的60年中，沒有出現(xiàn)過一次因全國(guó)性社保改革而引起的大規(guī)模社會(huì)運(yùn)動(dòng)，社會(huì)穩(wěn)定。 第五，歐洲福利國(guó)家由于稅負(fù)較高，福利待遇水平較高，對(duì)勞動(dòng)力市場(chǎng)產(chǎn)生的副作用較大。首先是抑制勞動(dòng)供給，“福利病”現(xiàn)象較為突出。例如，德國(guó)每周人均工時(shí)供給數(shù)量為19.3小時(shí)，法國(guó)17.5小時(shí)，意大利僅為16.5小時(shí)。但由于美國(guó)稅負(fù)水平低于歐洲，勞動(dòng)供給水平高達(dá)25.9小時(shí)。其次，歐洲失業(yè)率長(zhǎng)期居高不下，20世紀(jì)90年以來始終呈兩位數(shù)，而美國(guó)平均大約5%左右，還不到歐洲的一半。再次，歐洲福利國(guó)家失業(yè)率高企不下導(dǎo)致其社會(huì)流動(dòng)性較差，職業(yè)隔離現(xiàn)象十分嚴(yán)重，長(zhǎng)期的龐大的失業(yè)大軍形成了相對(duì)固化的失業(yè)與就業(yè)群體之間的“局外人與局內(nèi)人”的嚴(yán)重二元對(duì)立狀態(tài)，社會(huì)排斥現(xiàn)象較為嚴(yán)重。而美國(guó)的社會(huì)流動(dòng)性則好于歐洲，職業(yè)隔離和就業(yè)路徑等指標(biāo)也好于歐洲。最后，歐洲福利國(guó)家就業(yè)形勢(shì)十分嚴(yán)峻，早在2000年歐盟委員會(huì)發(fā)表的《里斯本議程》就提出了一個(gè)包括28個(gè)主要目標(biāo)和120個(gè)次要目標(biāo)在內(nèi)的一攬子改革計(jì)劃，旨在重振雄風(fēng)，追趕美國(guó)，提高競(jìng)爭(zhēng)力，其中就業(yè)率將計(jì)劃從2000年的61%提高到2010年的70%。但在日前歐盟公布的有關(guān)數(shù)據(jù)中，這個(gè)目標(biāo)并沒有實(shí)現(xiàn)。 第六，美國(guó)的福利社會(huì)是一個(gè)福利供給多元化、既有國(guó)家提供又有市場(chǎng)提供的混合型福利供給制度，并且，市場(chǎng)供給的覆蓋率占總?cè)丝诘娜种?，而歐洲的福利國(guó)家則是一個(gè)國(guó)家單方提供、市場(chǎng)幾乎無所作為的國(guó)家醫(yī)療福利制度。一個(gè)十分有趣的數(shù)據(jù)可以佐證：北歐90%的醫(yī)生受雇于國(guó)家（公立醫(yī)院），而美國(guó)90%的醫(yī)生則受雇于市場(chǎng)（私立醫(yī)院）。 鑒于上述分析，即使美國(guó)建立了全民醫(yī)保制度，美國(guó)仍然僅是一個(gè)福利社會(huì)而已，而絕不是一個(gè)福利國(guó)家，這就是歐式與美式福利制度的本質(zhì)區(qū)別。換言之，盡管人人都被醫(yī)保覆蓋，但是，歐美之間的區(qū)別在于：強(qiáng)制性+私人保險(xiǎn)公司=美國(guó)福利社會(huì)，即市場(chǎng)機(jī)制主導(dǎo)著美國(guó)福利社會(huì)；相反，強(qiáng)制性+國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)=歐洲福利國(guó)家，即國(guó)家干預(yù)統(tǒng)治著歐洲福利國(guó)家。 ?。ㄗ髡邌挝唬褐袊?guó)社會(huì)科學(xué)院） |
